﻿<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>Bản khai về người có công</title>
</head>

<body>
<div align="center">
  <table width="90%" border="0">
    <tr>
        <td colspan="2" style="text-align:right">&nbsp;</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2" style="text-align:center; font-size: 17px; font-weight: bold; width: 100%">
        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM<br/>
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2"><div align="center">Độc lập - Tự do - Hạnh phúc <hr width="150" align="center" size="1"/></div>
          ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">
        <div style="text-align: center;  font-size: 18px; font-weight: bold">BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN
            <br />
            NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG</div>
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">
        <div style="text-align: left; font-size: 16px">
            <strong>1.Phần khai về thân nhân(Người đứng khai): &nbsp;<br />
            </strong>
            Họ và tên : nguyen xuan nghe ; năm sinh : 1984<br />
            Nguyên quán : ấp 5 bình đức bến lức long an<br />
            Trú quán : ấp 5 bình đức bến lức long an<br />
            Điện thoại liên hệ : 0985588762<br />
            Quan hệ với người có công với cách mạng : cha con<br />
            <strong>2.Phần khai về nguời có công:<br />
            </strong>Họ và tên : NGUYỄN XUÂN NGHỀ ; năm sinh : 1984<br />
            Nguyên quán : ấp 5 bình đức bến lức long an<br />
            Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết : ấp 5 bình đức bến lức long an<br />
            Đã chết ngày : 08/06/2007<br />
            Tại : đồn điền cao su<br />
            Được hưởng trợ cấp : LTCM<br />
            Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với :
            cá nhân<br />
            Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy
            khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc) :<br /> 
             1. Bản khai của thân nhân hoặc đại diện người thừa kế theo pháp luật  (theo mẫu thống nhất do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định)<BR> 2. Bản sao một trong những giấy tờ: Kỷ niệm chương người bị địch bắt tù đày; Huân chương, Huy chương Kháng chiến; Huân chương, Huy chương Chiến thắng; Giấy chứng nhận khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến; Bằng “Tổ quốc ghi công” hoặc Giấy báo tử hoặc Giấy chứng nhận hy sinh đối với liệt sĩ hy sinh từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước<BR> 3. Quyết định trợ cấp một lần của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội<br />
            <br />
            &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai
            tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.<br />
            </div>
      </td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: center; width: 649px"><br />
      <strong>Xác nhận của UBND xã (phường)</strong></td>
        <td style="text-align: center; width:40%; vertical-align: top" rowspan="2">
            ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007<br />
            <strong>Người khai<br />
            </strong>(ký, ghi rõ họ và tên)<br />
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: left; width: 649px;">
            Ông (bà) : <span style="text-align: left; font-size: 16px">nguyen xuan nghe</span><br />
            Hiện cư trú tại : <span style="text-align: left; font-size: 16px">ấp 5 bình đức bến lức long an</span><br />
            là :<span style="text-align: left; font-size: 16px">cha con</span>          của ông bà <span style="text-align: left; font-size: 16px"> NGUYỄN XUÂN NGHỀ</span><br />
            (Tên người có công) đã chết ngày <span style="text-align: left; font-size: 16px">08/06/2007</span><br />
            Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            <blockquote><blockquote><blockquote>
                <strong>&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;
                    &nbsp; &nbsp; &nbsp;
                TM.UBND<br /><strong>&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;
                    &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Chủ tịch</strong></strong></blockquote>                
            </blockquote></blockquote>
            
      </td>
    </tr>
  </table>
</div>
</body>
</html>
